Inschrijven/wijzigen

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich als nieuwe klant inschrijven bij deze apotheek of wijzigingen doorgeven. Gezinsleden van 16 jaar en ouder moeten elk een apart formulier invullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. Na ontvangst van uw inschrijving regelen wij uw overschrijving bij uw oude apotheek. U moet de wijziging van apotheek wel zelf doorgeven aan uw huisarts.

Inschrijvings-/wijzigingsformulier

Gezinsleden

Medicatieoverdracht

Dank

*: Maximaal 1 per woonadres